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La elaboración final principe georges community community terapia respiratoria precedida por una revisión crítica por parte de asesores que no habían participado en las discusiones previas. Las recomendaciones que se hacen a lo largo del presente documento se han graduado en tres niveles de evidencia, de acuerdo con lo publicado en las Guías de la American Thoracic Society 1 : Nivel I trabajos prospectivos controlados, aleatorizados, bien diseñados y con metodología correctaNivel II trabajos prospectivos, controlados, bien diseñados, pero sin aleatorizar, que incluyen cohortes de pacientes, estudios caso-control y series de pacientesNivel III casos retrospectivos y opinión de expertos.

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En la Parte IIde forma amplia, se describen las bases y razonamientos que respaldan las recomendaciones hechas en el documento. Resulta complicado definir mediante unos criterios unívocos las NAC que ulteriormente requieren ingreso hospitalario. Distintas sociedades nacionales e internacionales trataron de señalar los diversos factores que, si estaban presentes en los enfermos, nos permitieran identificar este grupo de infecciones tablas 1, 2 y 3.

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La incidencia de la NAC en España es de casos por Los principales factores de riesgo que se han asociado con la adquisición de una neumonía comunitaria que requiere ingreso hospitalario son la edad avanzada y la presencia de diversas comorbilidades alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], cardiopatía crónica, diabetes y tabaquismo tablas 4 y 5.

Existen diversos índices pronósticos que se pueden aplicar en la toma de decisiones, especialmente en lo que concierne al ingreso hospitalario de la NAC. De principe georges community community terapia respiratoria formas, sólo han de ser considerados como una ayuda a un correcto juicio clínico del médico responsable.

El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es importante para poder instaurar tratamientos empíricos adecuados.

Tanto a nivel de planta principe georges community community terapia respiratoria hospitalización como de UCI, Streptococcus pneumoniae es el principal agente responsable, aunque su porcentaje de implicación varía ampliamente Nivel I.

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Legionella spp. En los enfermos que precisan ingreso en UCI, se encuentra cada vez con mayor frecuencia NAC por Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos.

Existen diversos factores dependientes del huésped, ambientales o laborales que pueden modificar la etiología de la NAC tablas 8, 9 y La principe georges community community terapia respiratoria simple de tórax RxT es la exploración de imagen inicial obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo infiltrado es el hallazgo radiológico característico de neumonía. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica.

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En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico. El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos.

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La cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias ayuda a distinguir colonización de infección. La presencia en estas muestras de patógenos obligados es diagnóstica. En la tabla 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los distintos microorganismos.

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Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave. Es imprescindible valorar la respuesta clínico-gasométrica en la primera-segunda hora, y, si no hay mejoría, proceder a la intubación del enfermo, antes de su agotamiento.

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Modulación de la respuesta inflamatoria. Tratamiento antibiótico empírico.

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El inicio precoz del tratamiento empírico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía tiene un gran valor para la disminución de la mortalidad Nivel II. En nuestro medio todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S.

En los pacientes que ingresan en planta se recomienda una cobertura empírica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionellapor lo que podría ser la recomendada.

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En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan ingreso en la UCI el tratamiento recomendado es cefotaxima o ceftriaxona asociada a una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada levofloxacino o a un macrólido Nivel III. Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosala pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente a neumococo y Legionella.

  1. Medicina Intensiva es la revista de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y se ha convertido en la publicación de referencia en castellano de la especialidad. Todos los trabajos pasan por un riguroso proceso de selección, lo que proporciona una alta calidad de principe georges community community terapia respiratoria y convierte a la revista en la publicación preferida por el especialista en Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
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Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso.

Tratamiento antibiótico dirigido.

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No hay datos convincentes que demuestren que la adición de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida. El uso de macrólidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo principe georges community community terapia respiratoria de ser seguida de forma especial e, incluso, se debería evitar en los episodios graves Nivel II.

La resistencia de este microorganismo frente a macrólidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina.

Se han descrito fracasos clínicos y desarrollo de resistencias durante su empleo.

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Si la evolución clínica no es buena, existen las siguientes alternativas Nivel III : a imipenem, b cefotaxima o ceftriaxona asociada a glicopéptido o levofloxacino, y c linezolid. En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones.

Pero, en la NAC por P. Tratamiento antibiótico secuencial.

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También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas. Duración del tratamiento antibiótico. No se han realizado hasta el momento estudios dirigidos a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave.

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En este principe georges community community terapia respiratoria se incluye tanto el fracaso terapéutico precoz, como la neumonía progresiva o la neumonía de lenta resolución. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes tabla Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales.

Se han de recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos tabla 12mediante el empleo de técnicas invasivas o no invasivas. Recurriremos a la biopsia pulmonar por toracotomía cuando las otras exploraciones no nos hayan permitido establecer un diagnóstico Nivel III.

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La mejoría clínica inicial de la NAC no se produce habitualmente antes de las h de iniciado el tratamiento antibiótico. Por eso, la pauta empírica no debe modificarse en las primeras 72 horas a no ser que se produzca un deterioro clínico importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen Nivel III.

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Es preciso tratar las complicaciones que pudieran existir, optimizar el tratamiento antibiótico dosis, intervalo, vía de administración y ampliar su espectro incluyendo microorganismos menos frecuentes o resistentes. Si existen factores de riesgo para P.

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Debe aprovecharse el episodio de neumonía para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos disponibles para ayudarle a su abandono Nivel III. Es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I.

La NAC es una enfermedad con un alto impacto social. En Estados Unidos se diagnostican un total de 4 millones de episodios anuales, que determinan de En España, su incidencia es de casos por cada Los diferentes patógenos, la virulencia variable entre las distintas cepas, las enfermedades subyacentes y la capacidad individual de respuesta frente a la infección tienen una gran influencia en la forma de principe georges community community terapia respiratoria y en la evolución de esta enfermedad, que en bastantes casos requiere el ingreso hospitalario, y en donde hay que diferenciar un subgrupo de enfermos que por su especial afectación necesitan ingresar en una unidad de medicina intensiva, con abordaje clínico y terapéutico específico.

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Por tanto, no se van a principe georges community community terapia respiratoria en él aspectos relacionados con las NAC que no precisan hospitalización, ni las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior.

La regla predictiva de la BTS se derivó de un amplio estudio prospectivo que incluía a pacientes ingresados por NAC, que fue validado de forma independiente en otros pacientes hospitalizados 8. Una regla alternativa, que incluía un cuarto criterio, la confusión mental, mostró que en los pacientes con dos de estos cuatro factores el riesgo de evolución fatal se multiplicaba por 36 9.

En la SEPAR definió un conjunto de factores basados en la edad, presencia de comorbilidad previa, gravedad del proceso neumónico y respuesta al tratamiento, que debían valorarse en orden a decidir el ingreso hospitalario de los pacientes afectos de NAC tabla 1 También, en la SEMICYUC elaboró unos criterios de ingreso en las UCI para aquellos principe georges community community terapia respiratoria con neumonía, y que se basaban en la presencia de insuficiencia respiratoria o de sepsis grave tabla 2 Por tanto, valorar cada uno de estos criterios de gravedad de forma aislada daría como resultado un exceso de sensibilidad, y sería un mal instrumento para identificar los pacientes con un riesgo elevado de mortalidad.

Para identificar una NAC como grave, las nuevas normativas de la ATS 1 principe georges community community terapia respiratoria la presencia de al menos dos de los seis criterios "menores", o uno de los cuatro criterios "mayores", ya definidos en las primeras normativas de Por tanto, tienen un valor limitado a la hora de decidir el ingreso de un paciente en el hospital o en la UCI.

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Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital. La NAC es una enfermedad de gravedad variable y, por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital.

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Cuando se revisan sus tasas de admisión, se observan unos resultados variables en las distintas series. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI.

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Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave. Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma 2, Sin embargo, por sí misma no es un dato a tener en cuenta en principe georges community community terapia respiratoria decisión de ingresar o no en la UCI a un paciente con neumonía.

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Se ha demostrado que otras comorbilidades frecuentes como las enfermedades pulmonares, el asma bronquial y las cardiopatías principe georges community community terapia respiratoria factores de riesgo de neumonía en el anciano Algunas comorbilidades que habitualmente se asocian a NAC, y que pueden predisponer al desarrollo de una infección grave, son la EPOC, el alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes 1,así como el tabaquismo, que también aumenta la incidencia y gravedad de la NAC por varicela y es el principal factor de riesgo de enfermedad invasora por neumococo Asimismo, el uso de corticoides parece aumentar la incidencia y gravedad de las infecciones mediante la afectación, al parecer principe georges community community terapia respiratoria dependiente, de la inmunidad celular Tanto la diabetes mellitus como las alteraciones del nivel de conciencia conllevan un aumento del riesgo de padecer neumonías Para la aparición de complicaciones en la NAC.

Sin embargo, una proporción pequeña pero significativa de enfermos que inicialmente parecen tener un cuadro neumónico leve van a requerir hospitalización en el transcurso de su enfermedad.

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Fine et al 38 identificaron cinco variables que predecían el deterioro clínico de aquellos individuos que habían iniciado su tratamiento en régimen extrahospitalario tabla 4. En otro estudio 39 la NAC que requería ingreso en UCI principe georges community community terapia respiratoria asociaba a ciertos patógenos como Streptococcus pneumoniaebacilos gramnegativos entéricos y Pseudomonas aeruginosa ; pero una limitación evidente de este trabajo es que la etiología de la NAC raramente se conoce en la evaluación inicial del paciente y, por tanto, no puede formar parte de los criterios de evaluación inicial del riesgo En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales principe georges community community terapia respiratoria.

Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este sentido, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte era 7 a 10 veces superior, siendo principe georges community community terapia respiratoria tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada.

En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente. Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no principe georges community community terapia respiratoria influir en la evolución de la NAC 24, En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización 7,29,44, Ejemplos de autodescripciones para sitios de citas.

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